【合规预警】2025年国家医保局飞行检查覆盖全国31个省份，共检查定点医药机构4.2万家，追回医保资金48.7亿元。其中民营医院违规率高达37%，成为重点监管对象。

本文整理了医保飞检中最常见的20个高危风险点，并提供自查整改建议，建议打印张贴，逐项排查。

📊 2025年飞检数据警示

• 全年检查民营医院1.8万家，发现问题率41%
• 平均每家违规医院被追回资金86万元
• 严重违规的127家民营医院被暂停医保结算
• 18家医院因骗保被解除医保协议，追究刑事责任

🚨 第一类：诊疗行为违规（8个风险点）

风险点1：无指征检查

常见问题：所有入院患者统一做"大包围"检查（血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、胸片全套），不管是否有临床需要。

自查方法：抽查10份病历，检查检查项目与主诉、诊断是否相关。

整改建议：建立检查合理性审核机制，非常规检查需上级医生签字确认。

风险点2：过度用药

常见问题：超说明书用药、超剂量用药、无指征使用抗生素/营养液/辅助用药。

自查方法：统计辅助用药占比，超过30%需重点排查。

整改建议：建立处方审核系统，对异常用药自动预警。

风险点3：分解住院

常见问题：为了多获得医保支付，将一次连续治疗分解为多次住院。

自查方法：筛查15天内重复住院病例，检查是否符合临床需要。

整改建议：严格执行入院标准，建立病历审核机制。

风险点4：低标准入院

常见问题：将可以在门诊治疗的疾病收入住院。

典型案例：普通感冒、慢性疼痛稳定期、健康体检等收入住院。

整改建议：制定各病种入院标准，纳入医生培训考核。

风险点5：虚记医疗服务

常见问题：收了诊疗费但没做相应服务，或服务项目与收费不符。

自查方法：抽查护理记录与收费清单，检查是否一致。

整改建议：建立诊疗记录与收费联动机制，避免人为操作。

风险点6：套餐式检查

常见问题：所有患者统一做固定套餐，不管个体化需求。

整改建议：取消固定套餐，改为基于诊断的个体化检查方案。

风险点7：高值耗材使用不规范

常见问题：高值耗材使用指征把握不严，或术前未充分告知。

整改建议：建立高值耗材使用审批制度，术前充分告知并签署知情同意书。

风险点8：诱导住院

常见问题：通过免费体检、赠送礼品等方式诱导不符合住院条件的人员住院。

整改建议：严禁任何形式的诱导住院行为，发现一起处理一起。

🚨 第二类：收费违规（6个风险点）

风险点9：串换项目收费

常见问题：将医保不报销的项目串换为可报销项目收费。

典型案例：将美容类项目串换为治疗类项目，将自费药品串换为医保药品。

整改建议：严格按实际服务项目收费，严禁串换。

风险点10：超标准收费

常见问题：超过政府定价标准收费，或对未做项目收费。

自查方法：核对收费项目与物价标准，检查是否存在超标准收费。

整改建议：使用合规的收费系统，设置价格上限。

风险点11：自立项目收费

常见问题：未经审批擅自设立收费项目。

整改建议：所有收费项目必须在医保目录和物价标准内。

风险点12：重复收费

常见问题：同一项目多次收费，或已包含在套餐内的项目单独收费。

自查方法：抽查收费清单，检查是否有重复项目。

风险点13：分解收费

常见问题：将单一项目分解为多个子项目分别收费，总额超过原项目。

整改建议：按物价标准规定的项目进行收费，不得分解。

风险点14：进销存不符

常见问题：药品、耗材的进销存数据不一致，存在"卖的多进的少"的情况。

整改建议：建立进销存管理系统，定期盘点，确保账实相符。

🚨 第三类：病历违规（6个风险点）

风险点15：病历书写不及时

常见问题：入院记录超过24小时完成，病程记录不及时。

整改建议：建立病历书写时效管理制度，超时未写自动预警。

风险点16：诊断与收费不符

常见问题：诊断写的是A病，但收费项目都是B病的治疗。

自查方法：抽查病历，核对诊断与收费项目的一致性。

风险点17：病案首页填写错误

常见问题：主要诊断、次要诊断、手术编码填写错误，影响DRG分组。

整改建议：使用智能病案质控系统，设置校验规则。

风险点18：缺项、漏项

常见问题：病历必填项未填写，如过敏史、既往史、家族史等。

整改建议：使用电子病历系统的必填项控制功能。

风险点19：签名不规范

常见问题：病历缺少医生签名，或代签名、电子签名不合规。

整改建议：严格执行签名制度，使用合规的电子签名系统。

风险点20：病历与检查报告不一致

常见问题：病历中的检查结果与原始报告不一致，存在编造嫌疑。

整改建议：实现电子病历与检查系统对接，数据自动导入。

📋 飞检自查行动清单

立即行动（本周内）：

• [已验证] 打印本文风险清单，召开全院合规会议
• [已验证] 成立医保合规管理小组，明确责任分工
• [已验证] 抽查20份近期出院病历，逐项对照检查
• [已验证] 检查收费系统，确保所有项目都在目录内

短期整改（1个月内）：

• [已验证] 建立病历质控系统，设置关键校验规则
• [已验证] 完善进销存管理，实现账实相符
• [已验证] 制定各病种诊疗规范，明确入院标准
• [已验证] 组织全员医保政策培训，签订合规承诺书

长期建设（3个月内）：

• [已验证] 引入智能医保审核系统，实现事前拦截
• [已验证] 建立DRG成本核算体系，规范诊疗行为
• [已验证] 定期开展内部飞检，形成长效机制
• [已验证] 将合规纳入绩效考核，与科室奖金挂钩